Немедленная нагрузка на имплантатах при полной потере зубов одной или обеих челюстей. Отчет о нескольких клинических случаях

Цель данной публикации в том, чтобы определить возможность клинического успеха немедленного протезирования в случае полной потери зубов одной или обеих челюстей с использованием имплантатов винтового типа.

Материалы и методы

В оценке возможности немедленного протезирования участвовали 16 пациентов с полной потерей зубов одной или обеих челюстей. В оценку были включены только те пациенты, которым было возможно установить от 6 до 9-ти имплантатов на одной из челюстей, длина которых была минимум 10 мм. Временные конструкции устанавливались в срок от 12 до 48 часов после имплантации.

Результаты

Всего было установлено 156 имплантатов на верхнюю и нижнюю челюсти 16 пациентам.

Было утрачено в период от 1 до 48 месяцев 5 имплантатов у 4 пациентов, что составило 3,2%. Процент приживаемости составил 96.8%.

Все пациенты прошли этап постоянного протезирования.

Обсуждение

Скорее всего, отсутствие остеоинтеграции было связано с появлением микроподвижности имплантата в костном ложе после установки. Это могло произойти по нескольким причинам:

• неточная припасовка провизорной конструкции после установки имплантатов.
• несоблюдение рекомендованного щадящего пищевого режима во время приживления имплантатов.
• погрешности при выведении окклюзионной плоскости, т.е. создание зон ранних контактов и как следствие, неравномерное распределение окклюзионной нагрузки.

Выводы

Данное клиническое наблюдение делает возможным предположение о высокой степени эффективности реабилитации пациентов с полной потерей зубов одной или обеих челюстях с применением немедленной нагрузки.

На сегодняшний день ни у кого не возникает сомнений по поводу существования остеоинтеграции. Костная ткань обрастает поверхность титана.

При соблюдении хирургического протокола и сроков покоя вполне возможно добиться хорошего эстетически и долгосрочного клинического результата.

Было доказано, что при соблюдении определенных условий имплантаты можно нагружать сразу 1.

Опираясь на литературные данные, а именно Tarnow et all.2 провел немедленную нагрузку на 69 имплантатах при полной потере зубов и из них было утрачено 2 имплантата, можно говорить о том, что немедленная нагрузка при соблюдении известных правил, не вызывает негативного влияния на имплантат и подлежащую кость.

Справедливости ради стоит отметить то, что чаще full arch, т.е. полная зубная дуга, встречается и восстанавливается на имплантатах на нижней челюсти. Скорее всего, это объясняется более хорошим качеством кости нижней челюсти, по сравнению с костью верхней челюсти. Подбородочный отдел отличается высокой степенью плотности а, следовательно, и стабилизация имплантатов имеет высокие значения. Кроме того, ментальные отверстия ограничивают зону установки максимально возможной длины имплантатов. Форма альвеолярного гребня нижней челюсти позволяет установить имплантаты практически параллельно между собой. Изготовление единой конструкции на имплантатах, т.е. объединение их друг с другом делает их устойчивыми и создает благоприятные условия для длительного выживания.

Обращают на себя внимание местные условия постановки. Что касается кости верхней челюсти, то, как известно, она менее плотная, чем кость нижней челюсти. Особенности атрофии заключаются в сужении альвеолярного отростка, который в результате смещается небно. По этой причине сложно добиться параллельности имплантатов между собой. Кроме того, наличие таких анатомических образований, как полость носа и придаточные пазухи носа, почти всегда делают необходимым проведение костной пластики до или во время установки имплантатов.

В данной публикации была предпринята попытка описать несколько клинических случаев протезирования на имплантатах при полной потере зубов на одной или обеих челюстях.

Материал и методы

Оценке подверглись 16 человек, средний возраст которых составлял 43,3 года, которым были установлены 156 имплантатов. Из них 67 имплантатов (42,9%) на верхней челюсти и 89 имплантатов (57,1%) на нижней челюсти.

Все пациенты не входили в группу риска по сопутствующей патологии. У 5 пациентов была полная потеря зубов, а у 11 была частичная потеря, но из-за хронических очагов инфекции или пародонтита требовалось их удаление. Пациенты ставились в известность об особенностях имплантологического лечения и рисков немедленной нагрузки.

Проводилось комплексное ортопедическое и хирургическое совместное планирование. Если для определения позиции и положения имплантатов не было достаточно ортопантомограммы, то в таких случаях проводилась компьютерная томограмма. Оценка имеющейся величины кости проводилась с использованием функций замера программы «OD Viewer» производитель «J. MORITA MFG. CORP.»

Рис. 1 Компьютерная томограмма

После данного этапа планирования пациент направлялся к ортопеду для получения оттисков с целью дальнейшего изготовления хирургического шаблона.

Рис. 2 Исходная клиническая ситуация	Рис. 3 Исходная клиническая ситуация
Рис. 4 Ортопантомограмма до начала протезирования	Рис. 5 Оттиски с верхней и нижней челюсти для изготовления хирургического шаблона

Перед изготовлением хирургического шаблона в клинике производилось определение и фиксация центрального соотношения челюстей с применением стандартной методики.

Затем для случаев, когда имплантация проводилась одномоментно с удалением зубов, на гипсовой модели были удалены зубы и выполнена коррекция альвеолярного гребня. В завершении подготовительного ортопедического этапа выполнялась постановка искусственных зубов с последующим изготовлением хирургического шаблона

Во всех случаях, для удобства пациента и хирурга, имплантация, как и удаления зубов, проводились под общим обезболиванием.

Процедура удаления зубов проводилась крайне щадящей, как можно менее травматично, чтобы не утратить возможность установки имплантатов. По необходимости, проводилось удаление грануляционной ткани и деэпителизация лоскута, как при пародонтологических вмешательствах.

Поверхность лунки очищалась механически от патологических образований и остатков связок зуба.

Для того, чтобы не потерять ориентиры после отслойки слизисто-надкостничного лоскута на нижней челюсти по средней линии края язычного и вестибулярного лоскутов прошивались нерассасывающимся материалом.

Рис. 6 Удаление «сомнительных » зубов	Рис. 7 Установленные имплантаты
Рис. 8 Установлены слепочные трансферы	Рис. 9 Установлены формирователи десны

Согласно хирургическому шаблону сначала проводилось засверливание канала для установки двух центральных имплантатов максимально параллельно друг другу и, оставляя в шаблоне и канале направляющие, проводили обработку кости для обоих дистальных имплантатов.

При необходимости, в кости 2-го типа проводили этап нарезки резьбы.

Для изготовления несъемной конструкции и немедленного протезирования на имплантатах планировалась установка от 6-ти до 9-ти единиц при полной потере зубов. Восстановление зубного ряда рассчитывалось заранее и в зависимости от количества имплантатов колебалось от 12 до 14 искусственных зубов.

Сразу после операции снимались оттиски с имплантатов с применением сэндвич - техники. В зависимости от клинических условий, а именно: параллельности расположения имплантатов с учетом анатомических особенностей строения челюсти, применялась методика открытой или закрытой ложки.

Рис. 10 Оттиск, полученный непосредственно после имплантации	Рис. 11 Применение верификатора в сочетании с методикой открытой ложки

Методика отрытой ложки сочеталась с изготовлением верификаторов.

Швы изолировали солкосерилом, вазелином. Иногда использовали Раббер-Дам.

Не позднее, чем на 2-3 день после операции, временный несъемный пластмассовый протез на с винтовой фиксацией на временных абатментах устанавливался в полость рта пациента. Отверстия доступа к винтам на окклюзионной (в редких случаях на вестибулярной) поверхности закрывались светоотверждаемым пломбировочным материалом.

Рис. 12 Использование Раббер - Дама при получении оттиска	Рис. 13 Несъемные временные конструкции зафиксированы в полости рта
Рис. 14 Несъемная временная конструкция вне полости рта	Рис. 15 Контроль постановки временных абатментов
Рис. 16 Коррекция временных мостовидных протезов для создания оптимального десневого контура	Рис. 17 Восстановление межзубных сосочков

Сразу после операции снимались оттиски с имплантатов стандартным способом. Швы изолировали солкосерилом – дентальная адгезивная паста или вазелином. Иногда использовали Роббер - Дам. В случае необходимости пациенту проводилась коррекция точности оттиска с помощью верификаторов.

Через 2-3 дня, после изготовления техником временной реставрации, она устанавливалась в полость рта пациента. В редких случаях, в основном из-за значительного послеоперационного отека, фиксация временных коронок осуществлялась через 4-5 дней.

Через 10-14 дней снимали швы. Пациентам рекомендовали щадящий пищевой режим, исключить твердую и вязкую пищу на срок минимум 1 месяц, после чего разрешалось постепенно переходить на более твердую пищу.

В течение срока приживления имплантатов проводилась непрерывная работа с мягкими тканями, формировали эстетичный десневой контур, межзубные сосочки.

Через 2-3 месяца на нижней челюсти и через 4-5 месяцев на верхней челюсти временная конструкция менялась на постоянную.

Перед изготовлением постоянной металлокерамической несъемной конструкции было выполнено восковое моделирование будущего протеза с целью уточнения эстетических ожиданий пациента, а также для максимально более точного определения центрального соотношения челюстей, особенностей моделировки окклюзионной поверхности, построения протетической плоскости.

Рис. 18 Проверка восковой репродукции будущих протезов в полости рта пациента	Рис. 19 Восковые репродукции будущих протезов на рабочей модели

Затем были изготовлены несъемные металлокерамические конструкции с цементной фиксацией.

Рис. 20 Внешний вид пациента после фиксации постоянных металлокерамических конструкций

По окончании протезирования пациентам была изготовлена каппа для ночного ношения.

Выводы

Всего было установлено и немедленно нагружено 156 имплантатов, у 6 мужчин и 10 женщин, средний возраст которых составлял 43,3 года.

Из 156 установленных имплантатов дезинтегрировалось 5 .Это были имплантаты, установленные в область верхней челюсти, притом эти имплантаты были установлены в лунки только что удаленных зубов.

Все пациенты, несмотря на имеющийся процент не интегрировавшихся имплантатов, закончили ортопедическое лечение успешно.

Обсуждение

Описание данных клинических случаев показало, что можно получить восстановление эстетики и функции при немедленном протезировании 6-9 имплантатов без вреда для остеоинтеграции.

Немедленная нагрузка такого плана требует соблюдения некоторых правил, как то: количество и качество кости, количество внутрикостных опор, объединение всех имплантатов в единый блок.

К ортопедическим требованиям относится, в том числе и пассивность посадки конструкции.

Основной причиной дезинтеграции на этом этапе, на наш взгляд, являлась микроподвижность имплантатов.

Погрешности в ортопедическом этапе и погрешности в пищевом режиме могут привести к появлению ранних контактов и как следствие микроподвижности.

Естественно, что мы старались установить имплантаты максимальной длины и максимального диаметра, с соблюдением всех правил имплантологии. Минимальная длина имплантатов при этом была 10 мм.

Все описанные клинические случаи имплантации и протезирования были с имплантатами корневидной формы системы Replace Select или Groovy, однако так получилось, что в описание этих случаев попали имплантаты с параллельными стенками (1 случай). К сожалению, и видимо по случайному совпадению, дезинтегрировался имплантат этого типа.

Что касается дезинтеграции вообще, то утрачивались дистальные имплантаты, видимо из за не типичной нагрузки на них.

Для успешной реабилитации пациентов с полной потерей зубов необходимо тщательное и скрупулезное планирование, взаимодействие хирурга, техника, ортопеда.

В сложных случаях планирование хирургической части осуществлялось с применением КТ, ортопед планировал количество имплантатов и их позицию вместе с хирургом по гипсовой и восковой модели, что находило свое отражение в хирургическом шаблоне. Иногда позиции имплантатов менялись в зависимости от костных условий во время операции, по немедленному согласованию с ортопедом и техником. Однако мы все равно стремились к симметричной установке имплантатов по обеим сторонам челюстей.

Немедленная нагрузка позволяет сократить «беззубый » период лечения пациента, избавляет его от необходимости пользоваться съемным протезом в качестве временного, сокращает сроки социальной реабилитации.

Применение имплантатов корневидной формы делает возможной установку одномоментно с удалением зубов, сокращая постэкстракционную резорбцию кости, а главное, сроки лечения.

Кроме того, по данным некоторых авторов, немедленная нагрузка стимулирует рост кости и ускоряет остеоинтеграцию.

Выводы

Немедленная нагрузка при протезировании пациентов с полной потерей зубов на 6-9 имплантатах может быть весьма предсказуемой процедурой.

Для получения адекватных функциональных и эстетических результатов необходимо тщательное планирование хирургического и ортопедического этапов.

Благодарность за частичное предоставление графического материала

Розову Р. А.